医保报销比例怎么计算公式

　　医保报销比例怎么计算公式

　　医保报销比例怎么计算公式，医保是我国很重要的一项基本福利保障制度，我们购买的社保中都包含着医保，在保障范围内的因病消费可以进行一定比例的报销，那么医保报销比例怎么计算公式呢？

　　医保报销比例怎么计算公式

　　1、在职职工住院期间医疗费用的报销比例

　　“基本医疗保险”患者：按一个医疗保险年度（1月1日-12月31日）计算。报销标准为：

　　①起付线—3万元的部分，由统筹基金支付85%，个人支付15%;

　　②3万元—4万元的部分，由统筹基金支付90%，个人支付10%;

　　③4万元—7万元的部分，由统筹基金支付95%，个人支付5%;

　　④7万元—17万元的部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%;

　　⑤17万元以上的部分，个人支付100%。

　　2、退休人员住院期间医疗费用的报销比例

　　“基本医疗保险”患者：按一个医疗保险年度（1月1日-12月31日）计算。报销标准为：

　　①起付线—3万元的部分，由统筹基金支付91%，个人支付4.5%，补充支付4.5%;

　　②3万元—4万元的部分，由统筹基金支付94%，个人支付3%，补充支付3%;

　　③4万元—7万元的部分，由统筹基金支付97%，个人支付1.5%，补充支付1.5%;

　　④7万元—17万元的部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%;

　　⑤17万元以上的部分，个人支付100%。

　　3、“老年人大病医保”住院期间医疗费用的报销比例

　　“老年人大病医保”患者：按一个医疗保险年度（1月1日-12月31日）计算。报销标准为：

　　①起付线—7万元的部分，由大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%;

　　②7万元（包括门诊特病费用）以上的部分，个人支付100%。

　　4、“城镇居民大病医保”住院期间医疗费用的报销比例

　　“城镇居民大病医保”患者：按一个医疗保险年度（1月1日-12月31日）计算。报销标准为：

　　①起付线—7万元的部分，由大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%;

　　②7万元（包括门诊特病费用）以上的部分，个人支付100%。

　　5、学生儿童大病医保住院期间医疗费用的报销比例

　　“学生儿童大病医保”患者：按一个医疗保险年度（每年9月1日-次年8月31日）计算。报销标准为：

　　①起付线—17万元的部分，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%;

　　②17万元（包括门诊特病费用）以上的部分，个人支付100%。

　　要想知道医疗报销是如何计算的，我们需要弄清楚以下五点：

　　1、医保目录中的药品分类。医保目录中的药品有甲类、乙类之分，不同的药品报销政策是不一样的，甲类药品全部纳入报销范围，直接按比例报销；而乙类药品医疗报销统筹只支付部分费用，参保者自己需要先支付20%，然后剩下部分再按照比例报销。

　　2、住院医疗费的起付线。医疗报销是有起付线规定的，若医疗费用未达到医院规定的起付线，那么需要自己承担医疗费用，不同医院的起付线规定不同。具体如下：

　　1）职工医保的起付线：一级社区卫生服务机构160元；二级社区卫生服务机构400元；一级医院200元；二级医院440元；三级医院880元。

　　2）居民医保的起付：一级社区卫生服务机构100元；二级社区卫生服务机构300元；一级医院100元；二级医院300元；三级医院800元。

　　对于一年内住院多次的，住院次数每增加一次，起付线就降低10%，一级医院起付线的下限为100元；二级医院起付线的下限是260元；三级医院起付线的下限是620元。

　　3、基本医疗保险住院报销比例。不同医院的医疗报销比例不同，并且职工医保和居民医保的报销比例也存在差异。职工医保的报销比例最低为85%，最高为95%；居民医保的最低报销比例为40%，最高报销比例为80%。

　　4、大病报销。职工医保大病报销标准和居民大病报销标准不同，对患重大疾病者，职工可以享受的最高报销限额为50万每年，居民可以享受的最高报销限额为20万每年。

　　5、不同医疗机构选择的特殊政策。在实际中，有很多人会存在异地就医的情况，对于跨区域自行选择三级定点医院住院的参保人，如果没有向所在地区参保医保局备案，那么住院起付线提高5%，并且医疗报销比例同时下降5%。

　　如何办理职工医保

　　员工入职就需办理社保，需要提供如下资料：

　　1、劳动合同原件

　　2、员工本人身份证复印件

　　3、员工本人毕业证书复印件

　　4、就业失业登记证(如外地则不需要)

　　5、职工养老保险花名册盖章，一式两份

　　6、就业登记人员花名册盖章，一式两份

　　7、如医保卡未办理需要员工电子照片。

　　带齐资料到公司注册地的社保局窗口办理就可以了。

　　职工医保怎么报销

　　1、报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。

　　2、报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%，普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%。

　　3、就医管理：如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。

　　4、报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

　　交医保几个月可以拿到医保卡

　　这个要看社保办理的情况，你要是涉及到看病的话，社保现在会给个医保卡，可以用哪个区看病，一般的情况下需要3.4个月才可以办理处医保卡的。当月会拿到临时卡正式的社保卡一般是3个月下来。

　　企业交，当月就行，个人缴费，得半年以后。

　　办理医保卡所需要的材料

　　1、参保本人近期二寸免冠彩照两张，如参保人是学龄前少年儿童，则提供母子或父子近期二寸免冠彩照两张;

　　2、参保本人的身份证原件，复印件两份;

　　3、参保人所在户口本的原件，复印件两份，户口本上的每一页都要复印;

　　4、户口本上除参保本人外，其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明等相关材料的原件，复印件两份;比如，家庭成员有省、市的医保本，您只需携带医保本的原件，并复印医保本的第一页即可;

　　5、农民工子女参保，还需提供父母的《暂住证》原件及复印件，原籍户口本及复印件，外出务工证明以及父母所在单位提供的3年以上劳动关系证明等材料的原件及复印件;

　　6、属于低保人员的，还需提供民政部门核发的《西安市城市居民最低生活保障金领取证》及所登记的当年领取最低生活保障金的材料原件及复印件。

　　7、属重度残疾(一至二级残疾)人员的，还需提供残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件;

　　8、属低收入家庭60周岁以上老年人的，还需提供民政部门出具的低收入家庭老年人的相关证明材料。

　　一、医保的特殊性决定要防范无病不参保，有病才参保的投机行为，所以有如下规定：

　　1.参保后有3个月的待遇等待期，3个月之后才能够享受医保待遇。

　　2.参保后中断缴纳医疗保险费的，从次月起停止医疗保险待遇。

　　3.停保3个月以上的，不能续保，要重新参保。二、医保卡里的钱用于到医院看病或在药店买药。三、医保待遇分为一般疾病医保、慢性疾病门诊医保和大病住院医保：

　　1.一般疾病医保：住院费用报销80%左右，个人承担20左右。报销封顶金额几万元。门诊费用不能报销。

　　2.慢性疾病门诊医保：门诊费用可以报销。

　　3.大病住院医保：住院费用报销80%左右，个人承担20左右。报销封顶金额十几万元。各地详情咨询劳动保障电话12333。

　　异地就医医保报销

　　一、异地医保报销的条件

　　1、已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金的情形。

　　2、省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。

　　二、异地医保报销比例（最高90%）

　　1、门诊报销的比例

　　普通门诊不设起付线全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为400元。

　　2、住院报销比例

　　。连续参保时间越长报销比例越大参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。如果从2007年连续10年参保，那么在三级、二级、一级医院的住院报销比例分别达到70%、80%、90%。

　　3、二次报销比例

　　“二次报销”后还可能有“再次报销”在参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担超过8000元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”。

　　参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的'住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。

　　4、报销额度

　　每年最高可报销37万元参加我市城镇居民医保的居民，其基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为25万元。因此，一诺财务发现参保者每年最高可报销37万元。

　　三、异地医保报销的流程

　　1、领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》(以下简称《申报表》);

　　2、按规定填写，并经外地社会保险(医疗保险)经办机构盖章认定的《申报表》;

　　3、将填好后《申报表》拿回分工负责的社会保险经办机构审核，并进行确认。须办理省内异地就医卡的，经审核确认后凭《申报表》到市社保中心稽核科进行登记，然后到社保卡管理科办理全省异地联网卡的制卡手续;

　　4、办理报备后参保人员的个人社会保障卡不能在使用;参保人员回到须在就医的，应到市社保机构取消医疗报备，从次日起其个人社会保障卡方可在定点医疗机构使用;

　　5、医疗报备实行有变动就报，未变动就不报的原则。

　　四、异地医保报销所需材料

　　1、异地就医申请表复印件

　　2、药店正规发票(国税局财政部监制并在发票上列出所购药品明细)或定点医院门诊收据

　　3、患者本人身份证及代办人身份证

　　4、本人存折银行卡账号(农村信用社除外)(外地账号需要开户行名称)

　　异地医保报销发展方向

　　人力资源和社会保障部部长尹蔚民表示，解决异地就医直接结算问题，将分三步走。

　　第一步：实现省内异地就医的直接结算。统计数据表明，省内异地就医的占比最大。截至2016年底，我国已有30个省份实现了省内异地就医持卡结算。 第二步：今年上半年实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算。尹蔚民说：“把退休后的父母接到子女工作所在地，在异地直接可以看病就医结算。”

　　第三步：在今年年底之前，实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。

　　据人社部介绍，国家异地就医结算系统2016年底已上线试运行。在试运行过程中，已有15个省份接入该系统开始试点。

　　异地就医主要针对4类人群，分别为：

　　①异地安置退休人员，即退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；

　　②异地长期居住人员，指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；

　　③常驻异地工作人员，指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；

　　④异地转诊人员，指符合参保地转诊规定的人员。

　　此前，异地就诊的医疗费用由个人先行垫付，等到治疗结束后，由本人或其代理人拿票据到医保中心进行报销。

　　实现医保跨省异地就医直接结算后，参保市民不需要个人垫付医疗费（自费除外），也不需要拿发票报销，只需拿社保卡在定点医院就医。看病时，该报销的比例直接从卡中结算，个人只要把自付的资金直接存到卡上就可以了。

　　化疗医保报销比例

　　农村

　　一、门诊

　　村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元；镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元；二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元[2] 。

　　二、住院

　　报销范围：药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

　　报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。

　　三、大病

　　凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

　　免责

　　自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；报销范围内，限额以外部分。

　　城镇

　　城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

　　学生、儿童

　　在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

　　年满70周岁及以上

　　在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

　　其他城镇居民

　　在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。[3]

　　城乡居民

　　2016年1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。[4] 以下是各地城乡居民的医保报销比例。

　　湖南

　　《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》

　　第二十七条 参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于80%；县级医疗机构不低于70%；市级医疗机构不低于60%。各统筹地区根据城乡居民医保基金收支情况合理确定具体支付比例。

　　第二十八条 参保居民在省级定点医疗机构住院，起付标准按照上年度各省级定点医疗机构住院次均费用的10%左右确定，且不低于1500元，政策范围内住院医疗费支付比例不低于50%，具体支付标准由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据各统筹地区城乡居民医保基金运行和参保居民就医情况合理确定。

　　第三十条 城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。[5]

　　河南

　　《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》

　　第十三条 普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度。各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。暂不具备建立门诊统筹制度条件的,可仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。具体办法由各省辖市制定。

　　第十四条 门诊慢性病医疗待遇。各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。具体办法由各省辖市制定。

　　第十六条 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

　　2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下:

　　类别医院范围起付标准(元）报销比例乡级乡镇卫生院 (社区医疗机构）200200—800元70% 800元以上90%县级二级或相当规模以下 (含二级）医院400400—1500元63% 1500元以上83%市级二级或相当规模以下 (含二级）医院500500—3000元55% 3000元以上75%三级医院900900—4000元53% 4000元以上72%省级二级或相当规模以下 (含二级）医院600600—4000元53% 4000元以上72%三级医院15001500—7000元50% 7000元以上68%省外15001500—7000元50% 7000元以上68%

　　14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

　　确定住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。

　　各省辖市可根据基金收支状况和医疗消费水平,对市级以下(含市级)医院的起付标准和报销比例适当调整。

　　职工

　　一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。

　　上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

　　而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么700元的部分可以报销50%，就是350元。

　　如果是住院的费用，2009年一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而1个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额是7万元。

　　住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

　　职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。按照《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，具体如下：

　　（一）服务项目类。

　　（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

　　（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　（二）非疾病治疗项目类。

　　（1）各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等；

　　（2）各种减肥、增胖、增高项目；

　　（3）各种健康体检；

　　（4）各种预防、保健性的诊疗项目；

　　（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　（三）诊疗设备及医用材料类。

　　（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

　　(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

　　（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

　　（4）各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。

　　（四）治疗项目类。

　　（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

　　（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

　　（3）近视眼矫形术；

　　（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　（五）其他。

　　（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

　　（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。[8]